Kostenübernahme - Zahnimplantate: Regelversorgung - Ausnahmeindikationen

Bei den Kosten des implantatgetragenem Zahnersatz spielt die Frage nach Kostenerstattung eine besondere Rolle.

Wann und was zahlt die gesetzliche Krankenversicherung?

In der Regel haben gesetzlich Versicherte keinen Anspruch auf eine Versorgung mit Implantaten. Vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen sind einige wenige Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festgelegt worden. Für diese kann ein Anspruch auf implantologische Leistungen - Implantat und Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) bestehen. Diese Ausnameindikationen sind in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V und § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V geregelt. Bei diesen besonderen Ausnahmefällen werden das Implantat und die prothetische Versorgung des Implantates / der Zahnersatz (Suprakonstruktion) im Rahmen der Sachleistungen von der Krankenkasse übernommen. Darüber hinaus sind Zahnimplantate eine reine Privatleistung und sind nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen enthalten. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt der Intention des Gesetzgebers: Nur in medizinisch zwingend notwendigen Ausnahmefällen werden die Kosten für die Implantologie von den Kassen übernommen.

Ausnahmeindikationen:

§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V schreibt vor, dass Ausnahmeindikationen vorliegen können, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich bzw. das Prothesenlager einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht tragen kann.

Zu den Ausnahmen gehören:

• schwere Fälle von Kiefer- oder Gesichtsdefekten durch Tumore, Tumorbehandlungen oder Unfälle.
• nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken).
• Generalisierter, genetischer Nichtanlage von Zähnen.

Für diese Ausnahmeregelungen gilt: Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung. Die Kassen bestellen vor einer Entscheidung entsprechende Gutachter.

In diesem Zusammenhang informiert das Bundesministerium für Gesundheit:

Bürgerinformationen - Festzuschüsse beim Zahnersatz

Stand: 1. Januar 2010

Seit dem 1. Januar 2005 haben gesetzlich Versicherte im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen, implantatgestützter Zahnersatz) Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse. Der Leistungsanspruch richtet sich nach § 55 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). An die Stelle des früheren prozentualen Anteils der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten für Zahnersatz sind nach den Regelungen des GKV-Modernisierungsgesetzes befundbezogene Festzuschüsse zur im Einzelfall notwendigen Versorgung getreten. Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Prothetische Regelversorgungen sind dabei die Versorgungen, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund zur Behandlung geeignet sind.
Mit der Einführung befundbezogener Festzuschüsse wurde sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren. Dies gilt beispielsweise für die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz (Suprakonstruktionen).
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

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